訪問診療の流れ

 

    訪問診療のご依頼

 
 まずは当院にご連絡ください
下のご依頼用フォームをご案内しますので、
ご入力をお願い致します
院長または担当者からご連絡させていただきます
その上で、ご希望の診療日・時間を決定します

 診療日時が決まりましたら当院医師・同行看護師の2名で診療に伺わせていただきます
※初診日は 診察前に重要事項説明とご契約がございますので、ご承知おきください

費用について

 

あらかじめ計画されて、医師が月2回訪問する場合の一般的な費用は、1割負担の方の場合、1ヶ月あたり7,000円程度が目安です。
公費負担を受けられている患者さまは、医療費は公費でまかなわれます。
※訪問診療とは「あらかじめ計画した診療計画に基づき、
予定された日時で、月2回の訪問を行う診療」です。
【月1回訪問診療について】介護者疲労等のショートステイ利用など、やむを得ない場合を除き、月1回のみ診療のご希望には添えませんのでご了承ください。

※自己負担分のお支払いは原則、口座引き落としをお願いしております。特別な事情で現金お支払い(集金)をご希望の方はご相談ください。

 
 

    

 

 

訪問診療のご依頼はこちらからお願い致します
ご依頼者さま氏名
必須
ご依頼者さまフリガナ
必須
ご依頼者さまメールアドレス
任意
確認用
ご依頼者さま電話番号
必須
ご依頼者さま事業所名
必須
ご依頼者さまの業種
必須
担当ケアマネージャー、事業所、電話番号
必須
決まっていなければ、なし、と記入
担当訪問看護ステーション、電話番号
必須
決まっていなければ、なし、と記入
患者様氏名またはイニシャル
必須
名字1文字で可
患者様住所(千葉市〇〇区)
必須
以下から選択してください(現在、緑区は対応できません)
患者様住所(番地以降)
任意
任意入力です。当院ご紹介が確定の場合はご入力ください。
病名
任意
ご依頼の元となった病名をご入力ください。はっきりしない場合は「通院困難」とお書きください。
患者様もしくは主介護者様 電話番号
任意
訪問開始までのお急ぎ度
必須
通常、ご依頼を受けてから2週間程度で診療開始となりますが、患者様の状況によりご相談に応じますのでヒアリング時に状況をお伝え下さい。※現在は、初診まで2週間程度掛かる見込みです。
診療開始希望日
任意
訪問診療の希望曜日と時間帯
任意
例:第1・3、水曜日の午前中希望です、またはクリニックに一任、など
受けている医療処置
任意
現在受けている医療処置についてチェックしてください